隆昌县新型农村合作医疗管委会关于印发《隆昌县2016年新型农村合作医疗补偿方案...

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隆昌县新型农村合作医疗管理委员会

关于印发《隆昌县2016年新型农村合作医疗补偿方案》的通知

为进一步推进和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，方便参合农村居民就医和报账，切实减轻其医疗费用负担，让参合群众得到更多的实惠，根据《内江市新型农村合作医疗领导小组印发关于加强新型农村合作医疗管理相关工作的通知》(内新合〔2015〕1号)、《内江市新型农村合作医疗领导小组办公室关于印发内江市2016年新型农村合作医疗补偿方案的通知》(内新合办〔2015〕2号)，结合我县实际，制定本方案。
        一、基金筹集
        2016年参合农民的筹资标准为每人530元。其中，各级财政补助暂定为410元，参合农民个人缴费为120元。
        二、基金分配和使用
        （一）基金分配
        新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金(含普通门诊、特殊病种门诊、一般诊疗费和取消药品加成的县级公立医院门（急）诊诊查费的补偿支付资金)、风险基金和大病保险基金。
        （二）基金补偿范围
        新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病保险支出。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
        1、属于公共卫生服务范畴的；
        2、应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；
        3、因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
        4、在境外就医的；
        5、超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。
        三、补偿方案
        （一）门诊统筹补偿方案
        门诊统筹基金实行年度总额控制，主要用于普通门诊统筹补偿、特殊病种门诊补偿和镇中心卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，以及县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿。
        1、普通门诊统筹补偿
        2016年，每位参合农民全年普通门诊封顶补偿120元，超支自理（家庭成员之间可共用）；门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为100%；镇中心卫生院不设单次补偿封顶线；村卫生室单次门诊补偿封顶线为60元。门诊费用只能在定点镇中心卫生院和定点村卫生室看门诊使用；门诊统筹帐户当年结清，结余纳入全县统筹，不结转下年。执行门诊总额预付费制度，按镇（街道）参合人数核定门诊统筹基金总量控制指标，由各镇中心卫生院及辖区内村卫生室计划使用。
        2、一般诊疗费的补偿
        镇中心卫生院每人次门诊可收取一般诊疗费10元，由新农合全额补偿。实施了基药制度的一体化村卫生室每人次门诊可收取一般诊疗费5元（其中，新农合补偿4.5元，参合农民个人负担0.5元）。一般诊疗费实行总额预付制度，按参合人数每人2.5次门诊数乘以4.5元/次的标准核定一般诊疗费总量控制指标，由镇中心卫生院统一管理，超支由镇中心卫生院和辖区内一体化村卫生室共同承担，结余收回新农合基金。
        3、取消药品加成的县级公立医院门（急）诊诊查费的补偿
        在实行了取消药品加成的县级公立医院门诊调增的每人次6元门（急）诊诊查费，由新农合基金向医院支付。
        4、特殊病种门诊补偿：
        （1）补偿对象须具备的条件
        ①患有以下一种或几种疾病的病人：慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肝功能不全、肺心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压、高血压肾病、脑溢血后遗症、脑梗塞后遗症、糖尿病、帕金森氏综合症、银屑病、甲亢、红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、进行性肌萎缩、癫痫、跁子病；
        ②在我县境内新农合住院定点县级医疗机构、镇中心卫生院、民营医院，或省级、市级新农合定点住院医疗机构接受门诊治疗，并且产生的费用是与本人申报疾病相关的、属于新农合补偿范围内的检查、治疗和药品等费用。
        （2）审批程序
        ①本人申请（在审批表上填写本人信息）；
        ②我县境内新农合住院定点县级医疗机构（不含民营医院），或省级、市级新农合住院定点医疗机构出具病情证明；
        ③县新合办审批。
        （3）补偿标准及程序
        特殊病种门诊统筹补偿实行定额补偿，全年每人封顶线为700元。
        特殊病种门诊病人凭本人身份证（委托他人代办的，需同时提供代办人身份证）、新农合医疗卡、审批表和门诊发票报账联（费用达到封顶线700元以上，全年可累计计算），在户口所在地镇中心卫生院进行补偿（符合条件的病人全年只进行一次补偿，即一次性补偿700元）。全年不足700元的，在年底按照补偿程序据实补偿。
        （二）住院统筹补偿方案
        1、普通疾病住院统筹补偿标准

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image001.giffile:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif　　　　　　　　　　项目 　类别　　　标准		起付线	补偿比
普通农民 (含儿童)	镇中心卫生院	150元	85%
	村级补偿点	100元	85%
	县级医院 （含民营医院）	400元	70%
五保低保 人　　员	镇中心卫生院	0元	85%
	村级补偿点	0元	85%
	县级医院 （含民营医院）	200元	70%
市级定点医院		700元	50%
省级定点医院		900元	40%
县外非定点医院		1000元	30%
国家基本用药目录		在可补偿药目基础上提高5%
政策范围内中医药费用 （除中成药）		提高5%,但个人补偿封顶比例不超过85%
结核病人		在隆昌县慢病院完成抗结核全程治疗，定额补偿 700元/例
体外碎石病人		定额补偿100元/人次，全年不超过3次
补偿封顶线		100000元

        计算公式：补偿金＝（医疗总费用-起付线-自费-乙类费用×40%）×补偿比例
        2、重大疾病补偿方案
        （1）儿童“两病”（儿童白血病、儿童先心病）的补偿，按隆昌县新型农村合作医疗管理委员会《关于转发〈关于开展提高农村儿童白血病医疗保障水平试点工作的通知>的通知》（隆新合管办发〔2011〕10号）和四川省民政厅、财政厅、卫生厅、人力资源和社会保障厅《关于印发〈四川省开展儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014）〉和〈2012年四川省开展儿童先天性心脏病救治工作计划〉的通知》（川民发〔2012〕91号）执行。
        （2）乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会性感染等18个病种纳入重大疾病保障范围，其补偿按《四川省卫生厅 四川省财政厅 四川省民政厅 四川省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2013〕7号）执行。对其中的调整部份，按《四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）执行，即“住院/门诊期间发生其他疾病或严重并发症的患者，退出临床路径，医疗费用按患者参合地新农合补偿政策报销”。
        （3）儿童苯丙酮尿症按《省卫生计生委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办发〔2014〕167号）执行。
        （4）癌症病人、器官移植术后病人门诊放、化疗医疗费用和抗排斥治疗费用以及慢性肾衰腹膜透析病人的费用参照同级住院补偿标准补偿，全年累计只计算一次起付线。
        （5）我县参合农民患精神病的，在精神病专科医院住院治疗期间实行定额补偿，三级医院住院补偿80元/天，二级医院住院补偿75元/天；住院期间因发生合并症或其他疾病需要转科或转院治疗的，此次精神病住院治疗结算出院，在其他科室或医院重新入院，其住院医疗费用按一般住院政策补偿。
        在精神病专科医院门诊进行治疗的，实行门诊医疗费用（包括检查费、药品费、治疗费等）限额补偿，标准为300元/月；低于限额标准的，按实际产生费用补偿。可累计每季度或半年补偿一次。住院期间不能补偿门诊医疗费用。
        （6）慢性肾功衰患者在内江市范围内新农合定点医疗机构门诊或住院进行血液透析（包括血液滤过、血液灌流），不扣除起付线，其血液透析治疗费、材料费、药品费、检查费全部纳入可补偿范围，实行按比例补偿。三级医院补偿比例为75%，二级及以下医院补偿比例为80%。
        县新合办对慢性肾功衰患者在内江市范围内新农合定点医疗机构治疗实行按血液透析台次限额付费，标准为平均每台次480元（包括治疗费、材料费、药品费、检查费），超出部分由医院承担。
        定点医疗机构须根据血透病人的实际情况采取有效治疗，不得故意减少治疗或增加其它费用。
        有并发症的患者住院期间的医疗费用，按普通疾病进行补偿。
        在市外医疗机构门诊或住院进行血液透析的慢性肾功衰患者，不扣除起付线，其血液透析治疗费、材料费、药品费、检查费全部纳入可补偿范围，实行定额补偿，每台次限额补偿450元。
        3、住院分娩补偿政策
        参合孕产妇住院分娩后，不论顺产或剖宫产，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分再由新农合基金补偿700元。
        4、将部分医疗康复项目纳入新农合补偿范围
        参加新农合的脑瘫、偏瘫、截瘫患者，在二甲以上医院治疗的，以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合补偿范围，参照在同级医疗机构的补偿标准执行。
        5、母（父）婴共享补偿政策
        2016年1月1日至2016年12月31日出生的婴儿患病，可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受当年新农合补偿政策。
        6、继续实行住院补偿标准互认制度
        我县参合农民到重庆市大足区、潼南区、荣昌区，资阳市安岳县以及内江市市中区、东兴区、资中县、威远县新农合定点医院住院后，回我县按照相应等级定点医疗机构补偿标准进行补偿；我县参合农民到富顺县代寺镇中心卫生院、中石镇卫生院、骑龙镇卫生院住院后，回我县按照中心卫生院的补偿标准进行补偿。
        7、继续实行分级诊疗及双向转诊制度
        继续按照《四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）规定执行分级诊疗及双向转诊制度。对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；完善县外转诊和备案制度，越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销（急诊除外）。参合农民从下级医疗机构转向上级医疗机构，住院起付费按两级医疗机构起付标准的差计算；从上级医疗机构转向下级医疗机构不再计算起付线，直接纳入新农合报销；相应级别医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。在外地务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊；如住院治疗，须在入院次日起5个工作日内向参合地镇中心卫生院报告，办理登记备案手续；出院后凭务工或探亲证明及新农合规定的其他资料，在参合地镇中心卫生院办理补偿（报销）手续；未按规定向参合地镇中心卫生院报告备案和执行逐级转诊的患者，其住院治疗所发生的医疗费用新农合不予报销。
        8、保底补偿政策
        参合人员按程序转诊至市外非定点医疗机构治疗，实际补偿比例（补偿费用/总费用）低于25%的，按实际补偿比25%进行补偿。医疗费用总额不足起付线标准的，不予补偿。
        9、继续实行总控付费制度
        2016年，在我县实行了即时结报的定点医疗机构继续实行总额控制结算付费制度。
        10、补偿范围
        按《内江市新型农村合作医疗领导小组印发关于加强新型农村合作医疗管理相关工作的通知》（内新合〔2015〕1号）执行。
        四、本方案从2016年1月1日起开始实施。

安然

前排支持下了哦~

YSY140

有道理。。。

pigesa

好帖必须得顶起

孙悟空

我抢、我抢、我抢沙发~

MS钓神

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zggaot

小白一个 顶一下

暗夜250

元芳你怎么看？